板橋産連 救命講習申込フォーム

こちらは板橋産業連合会、会員用の救命講習申込フォームになります。一般の方は一般用申込フォームよりお申込みください。

１．お申込みについてお聞きします。 *

• 新規講習
• 再講習

再講習の場合は、保有している認定証をご持参ください。また次の３．で認定証の番号を入力してください。

２．再講習を希望された方は認定証の番号を入力してください。

※番号が間違っている場合、または登録が確認できない場合は新規講習となる場合がございます。

３．会社名をご記入ください *

お勤めの方は会社名等を記入してください。　※お勤めされていない方は　一般　とご入力ください。

４．参加者氏名をご入力ください *

苗字と名前の間にスペースを入れてください。

５．氏名（フリガナ）をご記入ください。 *

苗字と名前の間にスペースを入れてください。

６．生年月日 *

認定証発行に必要な情報になります。

７．郵便番号をご入力ください *

ご自宅住所の郵便番号をご入力ください。（認定証発行に必要になります）

８．住所をご記入ください *

自宅住所をご入力ください。（認定証の発行に必要になります）

９．電話番号（自宅） *

認定証発行に必要な情報になります。

１０．Ｅメールアドレスをご記入ください *

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※Eメールアドレスの入力間違い防止のため、２度入力してください。

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